"No veo lejano el día en el que tengamos que pagar por la sombra de los árboles, ni aquel en el que pongan tornos para acceder a la playa. Y antes de eso tendremos árboles sin hojas y playas insalubres. Porque esa es la estrategia: devaluar todo lo público para justificar su privatización". Tan realista profecía la expresa el doctor Juan José Gómiz (Madrid, 1956), urólogo del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, al hilo de una extensa charla sobre la perversión de la relación entre la sanidad pública y la privada. Una conversación que se inicia, accidentalmente, en el comedor del hospital, cuando irrumpen en él unas decenas de manifestantes protestando por la privatización de la sanidad en Madrid. "Por supuesto que estoy en contra de la privatización, pero no deja de ser chocante que los primeros en manifestarse sean muchos de los que llevan saboteando sistemáticamente el sistema de sanidad pública". Juan José Gómiz es un hombre amable, aficionado a la música y a la pintura, entusiasta seguidor de Dream Syndicate, Francisco de Goya o Sigfrido Martín Begué.
¿A qué te refieres cuando hablas del sabotaje de la sanidad pública por parte de algunos de sus defensores?
Me refiero a la vulneración del sistema de incompatibilidades. La última gran reforma de la Sanidad en España la hizo el PSOE en 1986. Se jerarquizaron los cupos (los médicos que asistían en los ambulatorios pasaron a incorporarse a los hospitales en un horario laboral completo) y se estableció un sistema remunerado de dedicación exclusiva para los profesionales y una serie de incompatibilidades para impedir que se simultaneasen la actividad pública y la privada. Desde entonces, cualquier empleado público, para poder trabajar en el ámbito privado, tiene que recibir una autorización. Eso lo regula la Ley de Función Pública. Lo que ocurre es que no hay una inspección que controle verdaderamente este asunto. No se hace un seguimiento para comprobar si aquellos a los que se les ha concedido esa compatibilidad se atienen a lo que administrativamente está previsto. A un médico que trabaja de ocho a tres, si solicita una compatibilidad para dedicarse desde las tres hasta las diez, no se le concede, porque entra en conflicto. Si manifiesta, en cambio, que va a trabajar una hora cada día, con un máximo de seis por semana, muy posiblemente se le conceda esa autorización, y a partir de ahí, se actúa de otra forma. Ni los policías ni los jueces ni los funcionarios de Hacienda tienen una actividad complementaria en el ámbito particular: nadie se va a encontrar a un juez en un despacho de abogados criminalistas, porque un juez no puede juzgar algo que su despacho esté llevando, ni vas a encontrar a un policía los fines de semana de portero de discoteca, porque siempre van a existir intereses contrapuestos, sinergias y situaciones problemáticas. Sin embargo se acepta con naturalidad en el ámbito de la medicina profesional la duplicidad en lo privado y en lo público.
Me temo que muchos que escuchen tus planteamientos te acusen de querer buscar justificaciones a la privatización.
¡En absoluto! Soy totalmente favorable a mantener una sanidad pública eficaz, ajustada a los tiempos que corren, pero defender la sanidad pública con respecto a la sanidad privada no es sólo oponerse a la privatización de la sanidad, que en eso estamos todos de acuerdo, sino que se trata también de que dentro de la sanidad pública los trabajadores se involucren en su trabajo y de que haya estructuras que hagan que se cumplan las normativas establecidas. En definitiva: que no se sabotee el sistema desde dentro con la anuencia de los gestores del sistema. Se puede entender que la sanidad pública, la de los seguros médicos y la privada actúan complementariamente para dar servicios a la sociedad, pero si finalmente donde el médico presta más atención es donde encuentra mayor rendimiento, la dedicación a lo privado va en detrimento de lo público. Podemos pensar que las deficiencias que existen en un sistema puedan ser absorbidas de una manera natural por el otro, pero también podemos sospechar que haya quien entienda que cuanto peor vaya una mejor va a ir la otra.
¿Es esa la estrategia actual?
Si es así, nadie lo va a admitir como tal, porque es imposible de demostrar que esto obedezca a una estrategia así diseñada o a un plan estructural, pero se pueden ajustar los intereses en un sector para facilitarlos en otro. Por ejemplo, en la resolución de un proceso quirúrgico de menor trascendencia, como una operación de hernia, si en el ámbito de la sanidad pública va a conllevar un plazo excesivamente prolongado y se subcontrata a una entidad privada que recibe una contraprestación por ello: usted se puede operar aquí en cuatro meses o la semana que viene en tal hospital. Aparentemente para los gestores es más rentable la solución más rápida, pero ¿eso es así o lo que pasa es que existe un interés en asumir esa deficiencia? Esa es la pregunta que muchos nos hacemos. Existe sin duda un interés en que lo público sea deficiente para justificar la alternativa privada, porque esto forma parte de esa estrategia de privatizar todo lo que venía siendo público para lograr beneficios particulares.
También te he escuchado comentar que no entiendes por qué no es la sanidad pública la que compite contra la privada.
Si, como es evidente, los recursos que tiene la sanidad pública son superiores en todos los aspectos (equipamiento, recursos humanos, tecnológicos) a los de la sanidad privada, no se entiende que sea la privada la que compite con la pública. Es una paradoja que la competencia provenga del sector que menos posibilidades tiene, de no ser por ese acuerdo o estrategia para que esto sea así.
Esa estrategia es la que permite montar centros privados, con la garantía de que el Estado te va a derivar, por activa o por pasiva, un determinado número de pacientes.
Pero la derivación a la privada solo se produce en aquellos casos en los que la rentabilidad está asegurada, en los que el siniestro es de menor importancia. Las patología complejas no se derivan, no se ha dado el caso de que se derive a nadie para administrarle quimioterapia por un linfoma, ni para un trasplante de riñón o de pulmón. Se deriva lo que es rentable, y no se deriva lo que es oneroso. Al contrario, las sociedades privadas, en el momento en el que los asegurados se jubilan o cumplen determinada edad, automáticamente le incrementan su prima, es decir, se los "invita" a pasar a la sanidad pública, porque para la privada empiezan a no ser rentables.
Una justificación para esas "derivaciones" es que los plazos de atención en la pública son muy largos.
Hace 40 años no había listas de espera. Lo de pedir día y hora para ir al médico es algo que antes no sucedía. Quien iba al médico cogía un numerito en el ambulatorio y se esperaba para que lo viesen, no había demora porque se sobreentendía que el que necesita un médico lo necesita ya, y esa es otra de las paradojas que estamos viviendo.
O sea, otra de las deficiencias a las que se conduce el sistema público para justificar la presencia del privado o para ir derivando los servicios públicos a los privados.
De alguna manera sí, porque en la privada por lo general no se dan citas para dentro de tres meses, porque el paciente ya no es un paciente, es un cliente. Muy relacionado con esto está el asunto de la frecuentación de las Urgencias, algo que se vende como un gasto, pero cuando te ven en Urgencias no hay ningún gasto extra, y las pruebas suelen ser simples: analíticas, hemogramas, ecografías, radiografías… que no son cosas costosas. Y si a uno le dan tres meses para su cita pues se va a Urgencias. Entonces lo que hay que plantearse es si son necesarios servicios médicos abiertos 24 horas, que es en lo que han convertido las Urgencias al demorar tanto los plazos de atención a los pacientes. A lo mejor hay que cambiarle el nombre, y que el usuario asuma que tendrá que esperar seis horas, lo cual es más fácil de asumir que seis meses. Esa masificación lo que evidencia es que la sociedad demanda una atención si no inmediata, sí en corto plazo, lo lamentable es que no sólo no se da una respuesta a esa demanda social, sino que se restringe el servicio de Urgencias.
Y se criminaliza al paciente.
En el fondo es una manera de justificarlo todo desde el supuesto de que los sueldos públicos son insuficientes, pero esto es algo que habría que valorar: si el sueldo neto de una enfermera es de unos 2000 euros habrá que comparar si es bajo en relación a otros, estimar si son lo suficientemente dignos como para poder atender las necesidades básicas. Mi criterio personal es que si una persona tiene un empleo contractualmente fijo, unos horarios razonables, nada estajanovistas, y su remuneración, al menos comparativamente, no es mala, su nivel de satisfacción personal tendrá que ver con otras cosas. Lo curioso es que se reclamen horarios que permitan conciliar la vida laboral y la personal, pero luego se utilice ese derecho para seguir trabajando otras ocho o diez horas.
Eso es algo que conduce al escaqueo y a la mala práctica en el puesto público, y a una hiperdedicación en el privado.
Hay personas muy reivindicativas con derechos laborales públicos que son mucho más permisivas en el ámbito particular. Cuando hay euros a la vista desaparecen las necesidades de conciliación, los horarios, el cansancio y el plus de nocturnidad. No deja de ser una paradoja que los descansos reglamentarios, que tanto ha costado conseguir y que son imprescindibles –después de una guardia de 24 horas una persona tiene derecho a descansar la jornada siguiente, y esto se ha conseguido hace relativamente poco tiempo, ya que antes las jornadas de guardia se continuaban con otra normal, sin compensación–, sean utilizados para la actividad laboral privada. No es solo una cuestión administrativa, ideológica o de leyes, sino también de la persona, cuya necesaria regeneración tiene que partir de ella misma. Aunque ese esfuerzo necesita unas élites ejemplares que lo dirijan, que arrastren con su ejemplo a los demás hacia una nueva forma de estar y entender el mundo. No vale con poner leyes restrictivas. Yo veo cada vez menor compromiso por parte del ciudadano porque se ha perdido la autodisciplina y muchos valores sociales, cívicos y éticos.
Pero antes de esa regeneración ha habido una degradación que no creo que sea sólo responsabilidad de los individuos, sino de un sistema que ha premiado unas actitudes y unas conductas y ha despreciado otras...
Claro, es un sistema vulgar, en el que las referencias éticas y comprometidas están fuera, el sistema no las quiere. Los partidos políticos, las estructuras del poder están interesadas en la rentabilidad de la corrupción.
Si asumes que las cosas son así, ¿eso no te lleva a dejar de combatirlas?
Hoy nadie exige nada a nadie, excepto obediencia o docilidad. Es necesaria la autocrítica y la autoexigencia. Esto de lo que hablamos molesta, porque pone en peligro muchos intereses. Interesa que todo sea difuso, poco supervisado, lleno de lagunas que permitan a cada cual resolver sus asuntos como quiera; la tendencia es no buscarse problemas. No está bien visto ser escrupuloso, porque cuanto menos haya que resolver, mejor. Si no me entero de las irregularidades o si no me afectan, mejor para mí, no me meto. No estoy conforme con que existan esos puentes y esas sinergias que no son siempre beneficiosas, habría que definir los sistemas, separar lo que es público y lo que es privado.
¿Qué papel juegan en esto las empresas farmacéuticas?
La sanidad pública es la piedra de toque para poner a punto multitud de técnicas, tratamientos y ensayos. La sanidad privada consume y aplica el I+D que se investiga y prueba en la pública. Los mismos que participan en ensayos clínicos, luego, si esos resultados son satisfactorios, los usan en la privada. La sanidad pública actúa como un campo de aprendizaje: prueba con enfermos públicos tratamientos y técnicas y cuando ya están consolidados se ofrecen en la actividad privada, por los mismos que lo han hecho en la pública. Es decir: que se compra en la sanidad pública y se vende en la sanidad privada.
Eso que cuentas es aberrante.
Está muy relacionado con otro asunto: cuando se aplican nuevas técnicas de diagnóstico, por ejemplo, ¿justifica el beneficio el coste que conllevan? No hablo de rentabilidad económica, sino de salud. Porque hay que analizar qué técnicas son más eficaces que otras, sus repercusiones en el coste y tomar soluciones razonables. Sin embargo, tenemos una industria tecnológica y farmacéutica muy potente que no ahorra esfuerzos hasta que su producto se coloca dentro del armamentarium tecnológico de la sanidad pública, porque ahí se mueve mucho dinero. ¿Cómo se evalúan esas compras, quién las supervisa, cómo se controla? ¿Se atiende a los intereses de la sociedad o a los de los que venden esos productos? Por ejemplo, en la inversión que hacen en el ámbito de la oncología hay fármacos que ofrecen supuestamente unos beneficios, que tienen unos argumentos estadísticos, pero en los que no creo que se valore asuntos como la calidad de vida o las condiciones del enfermo. Eso no se fiscaliza, pero sí se fiscaliza el derecho a una muerte digna. Se ensayan fármacos en enfermos terminales cuya eficacia es incierta, se promociona el reclutamiento de esas personas en esas circunstancias para este tipo de ensayos, sin tener en cuenta que si a uno le quedan tres meses de vida quizás prefiera acceder no a una supresión de los tratamientos, pero sí al menos a un no encarnizamiento terapéutico. Hoy ya no están justificadas esas grandes mutilaciones que se hacían antes (hoy no se le amputan a una persona los dos brazos o las dos piernas para que siga sobreviviendo) pero sí hay un encarnizamiento terapéutico oncológico: personas con un horizonte de vida muy limitado a las que, alentados por unas expectativas de sobrevida de unos días o unas semanas de más, se les aplican esos fármacos en prueba. Se trata además de ensayos clínicos multicéntricos, sujetos a una red de intereses, a las sinergias entre la industria y estos hospitales, con comisiones que son arte y parte del sistema. Y todo eso sucede mientras hay muy poca atención y mucha renuencia para aplicar técnicas y procedimientos que sean analgésicos o que alivien al paciente.
Si estas opiniones las leen compañeros tuyos, ¿qué te van a decir?
Me darán la razón. Porque todo esto que te cuento son reflexiones sobre lo que está sucediendo, y hablo de ellas no tanto como profesional sino como ciudadano; porque los profesionales de la medicina también somos ciudadanos.
